halo111
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halo111发表于 2018-12-20 08:39:06 | 只看该作者

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“孩子退烧禁忌多,难道我们只能干着急?”


今天门诊结束后,跟门诊的实习生问道,


“杨老师,刚才有个孩子发热才38.4℃,为什么你就让家长给他口服退热药?不是说一定要到38.5℃以再退热的吗?”


“观察得很仔细啊,那刚才孩子的病情你还记得吗?”


“记得一些,男孩,8岁,发热2天,体温波动在38~38.6℃之间,有头疼、咳嗽,在家口服退热药物治疗,体温能下降至正常,热退后头疼缓解,但隔4~6小时就会复发?!?/span>


“嗯,我给你补充下,患儿就诊时还有精神疲软,略显萎靡的状况。好了,现在离去食堂有点时间,我们边走边说关于这个发热处理?!?/span>



“首先我们聊一下发热的概念?!?/span>


“这个我知道,诊断书都写着……”


微信图片_20181219110510.jpg


“非常好,但是我们坐门诊的时候,这个分度就不一定要讲给病人听。


因为门诊病人不一定每一个都具备医学知识,当你跟 ta 说:你家孩子是低热,或者是中度发热的时候,不仅会造成病人的困惑,而且很有可能造成病人家属对孩子疾病的错误判断,对于之后的诊治都会埋下隐患。


因此,门诊我们就很干脆地判断并告诉孩子的家长,你孩子‘发热’或‘不发热’就OK了。当然我们心里还是要清楚发热的分度,因为这个对疾病诊断、病情转归的判断都是非常有用的?!?/span>


“接下来我们谈一谈发热的'严重性'”。

“杨老师,你是指“烧坏脑子”吗?”


“哈哈,我倒不是说这个,不过你说的情况也是有可能的噢?!?/span>


“???”


“但是这个脑子坏掉是有条件限制的。而这个限制就是我们之前说的发热分类。


一般来说当发热达到了超高热,而且是超过42℃以上的超高热,可导致脑细胞蛋白质发生不可逆的高温变性,进而发生我们说的‘脑子烧坏了’。


但是在一般的儿内科疾病中很少会出现这么高的发热情况?!?/span>


那社会上为什么会流传着'脑子烧坏掉'的传说呢?”


“那是因为发热只是疾病的其中一个症状。虽然有些患儿的体温没有达到42℃,但是 ta 自身的原发病却直接累及大脑而使脑实质本身遭受破坏。比如脑炎、脑膜炎、复杂性热性惊厥等。


所以基本上,‘发热’就是个背锅侠?!?/span>


微信图片_20181219110712.jpg


噢噢,明白了,那你说的严重性是指什么呢?


“我说的严重性是指‘发热’这个症状对于患儿家属来说是很严重表现,甚至在很多患儿家属的认识中存在着‘发热就是一个疾病’这样一个误区。


但是对于我们医生来说,发热只是一个症状,我们要通过询问、检查去找到发热背后的病因,治疗原发病才是王道。


但这样的话,医患双方对待 ‘发热’的态度可能就会存在一定的不协调性。


所以要认识到‘发热’对于患儿家属,是一件‘很严重’的事情,而不能随随便便一句‘这发热没事的’或者‘这点体温不用管它’就把人家打发了。这样不仅不能缓解患儿家长们的焦虑心理,而且也会为后续治疗埋下隐患?!?/span>


了解了发热的'严重性',下面我们说下发热的处理。


首先是时机的选择。


虽然很多病人存在‘发热就是一个疾病’这样一个误区,对于他们来说一有发热就必须马上退热,刻不容缓。但是对于我们来说退热主要的目的是为了让发热的孩子舒服一点,对于疾病本身并没有多大影响,适当的低热反而对一些孩子的病情是有利的。


微信图片_20181219110840.jpg


因此,选择一个合适的温度进行退热就至关重要了。于是这个时候,38.5℃退热法就孕育而生了。


其实我们的诊断书、儿科书、药理书都没有规定到底多少度才开始用退热药物,于是造成了东边医院38℃退热,西边医院39℃退热的混乱局面。后来可能有大佬觉得这样不行,于是开了个会,最后定了儿童肛温 ≥ 39.0℃ (口温 38.5℃,腋温 38.2℃)[1]使用退热药物这么一个规定。


但是这个规定也不是绝对的,如果孩子因发热出现不舒适、情绪低落,也可使用药物退热。因此这个退热的时机选择还是要根据每个孩子的情况,因人而异。


比如你刚才问的这个孩子,发热导致他精神疲软,特别难受。因此我综合考虑并没有等到38.5℃后再退热,而是提前做了退热处理?!?/span>


“哦,原来如此!”


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其次是退热的具体方法,退热的方式主要分药物降温跟物理降温两大类。


 1 


药物降温,你肯定很熟悉了,目前世界卫生组织(WHO)和世界各国权威机构对全球儿童推荐的退热药物只有两种:对乙酰氨基酚和布洛芬。


≥2月龄儿童,推荐口服对乙酰氨基酚;≥6月龄儿童,推荐使用对乙酰氨基酚或布洛芬。


布洛芬与对乙酰氨基酚的退热效果和安全性相似,对乙酰氨基酚有栓剂,对于口服不便的孩子更加方便。


至于对乙酰氨基酚与布洛芬交替使用的方法,目前最新的指南表示是不推荐的。因为不能改善舒适度,但对于交替使用的降温效果还是肯定的[1]。


因此一般情况下我们也不对患儿家属做推荐。但对于单种药物降温的确困难的患儿,并且反复频繁高温,我觉得还是可以适当使用交替疗法。


至于糖皮质激素直接拿来用作退热处理并不合适,现在越来越少的医生会这样做了。


如果是已经在输液的高热患儿,适当加大液体量,也会有些帮助。


 2 


物理降温包括:冰敷、酒精擦浴、温水擦浴、洗温水澡、退热贴。


冰敷比较适合高热不退的患儿,特别是退热药物使用后,仍然持续高热不退的患儿。但是,一定要注意冰块不能直接接触皮肤,防止冻伤。不过这个方法我们在门诊并不推荐给家长,因为并不是所有的发热孩子都适冰敷,这算是住院时的一种退热方法。


另外酒精、冰水擦浴也是如此,对于儿童家长我们不能作为推荐使用。


至于温水擦浴,这个以前比较提倡,后来研究发现虽然和退热药物联用有更好的效果,但是会明显增加患儿不适感,比如寒战、鸡皮疙瘩、哭闹等[1],因此最新的指南是不推荐的。


但是实际门诊工作中,我有时候还是会跟那些反复体温不退,且特别焦虑的家长们提到这个方法。同时,也会告知其擦拭部位要准确,比如颈部、腋窝、腹沟股这些有大动脉的部位,而不是擦胸前后背。这样会减少鸡皮疙瘩、寒战的发生。另外动作要轻柔,因为的确有些家长特别实在,为了让孩子快点退热就拼命地擦,换谁谁都受不了。


洗温水澡倒是一个不错的办法,孩子都喜欢。就是如果孩子由老人抚养的话,可能需要费些口舌说服他们。另外就是要告知洗完澡以后一定要给孩子擦干水,并注意环境温度。


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还有退热贴,这个特别流行,在门诊经常看到一排发热的孩子每个头上都贴一个。我估计家长还是怕脑子烧坏了,贴一个心里特别踏实。实际上,退热贴降温效果有限,部分患儿还会感觉不舒服甚至过敏,所以不作为推荐使用。当然如果孩子自己觉得不难受,就让 ta 贴着也没事,没必要苦大仇深地让家长拿下来。


“那可以灌肠吗?我看我老家很流行这个?!?/span>


“这个我是反对的,主要还是因为药物的危险性和不确定性。我见过不少人是拿氨基比林、赖氨基比林等水杨酸类去灌肠的,但这些药物因为肝毒性、肾毒性太大对于儿童都是禁用的,更不要说拿来灌肠了。


除了毒性大以外,还容易有过敏、肠道溃疡出血、穿孔、菌群失调的可能。因此,拿危害这么大的操作去退热是不可取的。就算或许有人一灌肠就好了的例子,但是这种危害一旦发生可能就是一个家庭的毁灭性灾难?!?/span>


禁忌这么多,那退热方法岂不是很少?


给孩子退热,要符合安全、舒适、有效的原则。


但对于我们来说退烧的目的是提高患儿的舒适度,真正要处理好的是引起发热的病因。我们要理解孩子发热时家属的焦虑,却又不能被他们带偏了。但这么多年临床下来发现,如果上面都掌握了,倒也能应对自如。


关键还是在于跟焦虑的家长们的沟通上,沟通得好,治疗顺利,发热不是事;沟通不好,患儿发热你头疼?!?/span>


好了,讲了这么多,给你总结下


1、发热是一个症状,是我们寻找疾病原因的线索;


2、要认识到发热对于患儿家属来说,是一个严重事情,会带来严重的焦虑;


3、退热的目的是为了提高患儿的舒适度;


4、退热的时机虽然有38.5℃标准法,但每个孩子都是独立的个体,要做到因人而异;


5、退热的方式有很多,但是原则肯定是安全、舒适、有效,这个是底线也是红线;


6、跟患儿家属的沟通非常重要,特别是反复发热的患儿;


7、食堂的大排不错,要不来块?(医学界儿科频道  杨凯)

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hxlong2008
2
hxlong2008发表于 2018-12-27 08:48:38 | 只看该作者
38.5是个临界点

等你
3
等你发表于 2019-1-6 04:03:16 | 只看该作者
精神状态为临界点